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《丽水市全民医疗保险办法》政策解读

来源:市人力社保局发布于:2018/01/12我要转载>>

就《丽水市全民医疗保险办法》(丽政发〔2017〕70号,以下简称《办法》)的有关政策解读如下:

一、《丽水市全民医疗保险办法》制定出台的背景是什么?

答:2016年省委召开全省卫生与健康大会,确立了“健康浙江”建设的战略目标,时任省长的车俊明确提出医保改革要力争在“参保全覆盖、统一医保制度、完善大病保险政策”等三方面取得新突破。随后《健康浙江2030行动纲要》中明确全省要按照全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则,健全完善以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系,加强职工医保和城乡居民医保政策衔接,合理提高城乡居民医保待遇水平,逐步实现职工医保和城乡居民医保向统一的全民健康保险过渡。结合丽水本地实际,我市在以县为单位的基本医疗保险制度上实行市级统筹,虽然统一了主要政策,但各地原有政策仍然不同程度继续有效,加上基本医疗保险城乡存在二元制问题,以及政策实施多年来的调整完善,导致医疗保险体系存在明显的制度碎片化问题。

二、《办法》制定的总体思路是什么?

答:围绕切实解决因医疗保障领域城乡分割、区域分割、项目分割和多层次保障体系分割所带来的一系列矛盾和问题,制定丽水市全民医疗保险办法,建立多层次的医疗保险制度。整合全市职工医保和城乡居民医保制度,着力解决医保制度碎片化问题;提高基金统筹层次,着力增强基金抗风险能力;稳步提高保障水平,改进医保个人账户,着重提高门诊统筹报销比例和支付限额,并引入签约医师制度;完善医保差别化支付制度,助力“双下沉、两提升”的长效机制以及分级诊疗和双向转诊制度的建设工作。

三、《办法》的主要内容是什么?

(一)主体框架

按照以基本医疗保险为基础、大病保险为延伸和拓展、多形式补充医疗保险办法为补充的工作思路,将全市医疗保险制度体系统一为三个层次。第一层次为基本医疗保险。整合现行职工医保、居民医保和高额补充医疗保险制度并延续目前的待遇水平,设置二档,一档对应原职工基本医疗保险及其高额补充医疗保险,二档对应原城乡居民医保及其高额补充医保。允许劳动年龄段的城乡居民选择参加一档或二档。第二层次是大病保险,与现行大病保险制度一致,覆盖范围上扩大到所有基本医疗保险参保人员,另外在待遇水平上有所突破。第三层次为补充医疗保险。按照逐步建立多形式的补充医疗保险办法的思路,开展补充保险制度建设,根据市政府对扶持商业保险、精准扶贫的要求建立低收入农户补充医疗保险;逐步探索其他形式的地方性补充医疗保险办法。

(二)主要内容

1.参保范围。用人单位及其职工(包括退休职工)参加一档,法定劳动年龄段以外的城乡居民参加二档,劳动年龄段的城乡居民可以选择参加二档,也可以灵活就业身份选择参加一档,以体现医保制度的公平性。所有基本医疗保险参保人都参加大病保险。补充医疗保险部分,由用人单位或参保人员结合实际选择参保。另外,参保范围上增加了取得浙江省居住证的长期居住人员。

2.待遇水平。基本医疗保险待遇水平上按照适当提高平稳过渡的原则设定,具体从以下几方面说明:

①全面建立个人账户。根据国家和省厅对个人账户提出改进职工医保个人账户的要求,为所有一档参保人员建立个人账户。增加个人2%的缴费,缴费部分全部进入个人账户,统筹基金另外按0.5%划入;退休人员建账标准按照在职职工执行,全部由统筹基金划入。当年发生医疗费用先从个人账户支付,不足支付的按规定纳入门诊统筹和住院统筹支付。

②门诊待遇上有明显提高。本次我们将结合社区医疗机构责任医师签约服务制度和分级诊疗制度,设置门诊统筹待遇标准:个人账户额度为起付线,社区卫生服务机构和等级医院按50%报销,其他医疗机构40%;在签约机构的提高20个百分点,未按规定转诊的降低10个百分点,最高支付限额提高到5000元。二档参保人员年度门诊医疗费用个人先自负300元,社区卫生服务机构和等级医院按50%报销,其他医疗机构40%;在签约机构的提高20个百分点,未按规定转诊的降低10个百分点,最高支付限额提高到3000元。

③住院支付标准结构调整。我市现有住院待遇水平处于全省中等偏上,因此按照维持整体待遇水平不变同时减少报销共付段的要求,对住院待遇进行局部结构性调整。住院报销比例上,一档在职职工15万元以下的费用在基层社区卫生服务机构报销92%、二级及以下医疗机构87%、三级医疗机构83%,退休人员再此基础上增加三个百分点,15万元以上的报销比例延续现行规定。二档延续现行规定不变。支付限额适当提高,一档从28万元提高到30万元,二档从15万元提高到18万元;一、二档的住院起付线统一为1000元。特殊病种门诊医疗待遇统一按二级医院住院标准报销,相当于一档提高1-3个百分点,二档提高5个百分点,通过提高报销比例引导参保人员病情稳定后转向门诊治疗,减少基金浪费。  

④大病保险待遇有所突破。在起付线、最高支付限额等大病待遇上延续现行政策不再调整;根据省厅的统一部署,报销比例提高到60%,另外,将门诊统筹支付限额以上部分门诊医疗费用累计到大病保险保险范围,主要是考虑慢性重症疾病患者个人负担减轻,同时也避免这部分人群因待遇差从门诊治疗专向住院治疗。  

3.筹资标准。基本医疗保险一档缴费基数和缴费比例与职工医保制度衔接,原职工医保和高额补充医疗保险的筹资标准合并后单位缴费标准为缴费基数的5.3%,个人2%。由于7.3%筹资标准不足以支撑本办法待遇调整的支出,考虑到全省各地市的筹资标准,我们按照“量力而行、尽力而为”的思路,在平衡企业负担和财政支付压力的基础上,提出如下筹资方案:一档用人单位方面,缴费标准提高到不低于6%,具体由各地自行确定,理由是待遇水平的提高必然要增加筹资标准,在目前我市筹资水平明显低于其他地市,以及本市机关事业单位的基础上,适当提高0.7左右的缴费比例,相对合理,另外,省人力社保厅近期提出最低缴费比例不得低于6%的意见。个人方面,全部按2%缴费;理由是延续本市现有做法,而且全省层面,建立个人账户的缴费部分均是按2%缴纳。二档筹资仍然延续现行做法,由参保人本人和政府补助构成,具体年度缴费标准由各县(市、区)政府结合本地经济发展实际及城乡居民人均可支配收入确定,其中个人缴费不得低于政府补助标准的二分之一。大病保险费统筹基金60%、个人缴费40%分担的要求筹资,不再全部由基本医疗保险统筹基金承担;其中个人缴费从个人账户划转。补充医疗保险缴费按照“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则另行确定。


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